北京市社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范

（試行）

 

為規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)老年健康服務(wù)工作，全面提升社區(qū)老年健康服務(wù)水平，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)北京市建立完善老年健康服務(wù)體系的實施方案的通知》（京衛(wèi)老齡〔2020〕13號）和各臨床診療規(guī)范要求，特制定本規(guī)范，適用于北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

 

一、健康教育

 

（一）服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)常住65歲及以上老年人及其照護者。

 

（二）服務(wù)內(nèi)容

1.開展健康教育活動，促進老年人形成健康生活方式，提高老年人健康素養(yǎng)。

2.開展營養(yǎng)膳食、運動健身、心理健康、傷害預防、疾病預防、合理用藥、康復護理、生命觀教育、中醫(yī)養(yǎng)生保健和接納配合照護人員等健康教育。

3.開展心腦血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、常見腫瘤、精神心理及老年口腔健康等老年人群常見疾病的健康教育。

4.開展傳染病疫情防控和應(yīng)急知識、防跌倒、家庭急救等健康教育。

5.宣傳普及針對老年人的醫(yī)療和醫(yī)保相關(guān)政策。

 

（三）服務(wù)流程

（四）服務(wù)要求

1.樹立全員提供健康教育服務(wù)的觀念，將健康教育與日常提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來。

2.具備開展目標人群健康教育的場地、設(shè)施、設(shè)備，并保證設(shè)施設(shè)備完好，正常使用。

3.制定目標人群健康教育年度工作計劃，保證其可操作性和可實施性。健康教育內(nèi)容通俗易懂，并確保其科學性、時效性，健康教育材料可委托專業(yè)機構(gòu)統(tǒng)一設(shè)計、制作。

4.通過舉辦老年健康專題講座、發(fā)放宣傳資料、播放視頻、利用宣傳欄或主題日等多種形式向老年人、家屬、監(jiān)護人或照護者宣傳健康的生活方式、疾病預防，家庭急救、老年人接納和配合照護人員等健康教育內(nèi)容。

5.積極運用中醫(yī)理論知識和技術(shù)，在飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、運動鍛煉、穴位保健等方面，為目標人群提供養(yǎng)生保健、疾病防治等知識宣教和健康指導。

6.對老年人開展個性化健康教育?？赏ㄟ^面對面、微信、微博、短信、電話等多種方式跟蹤老年人健康管理的狀況，定期進行咨詢與指導。

7.在流感、肺炎或新冠肺炎易發(fā)期間積極開展老年易感人群健康保護和教育工作。

8.有完整的健康教育活動記錄和資料，包括文字、圖片、影音文件等，并存檔保存。做好年度老年人健康教育工作的總結(jié)評價。

 

（五）服務(wù)指標

1.為老年人及其照護者發(fā)放健康教育印刷資料，每年提供不少于3種相關(guān)內(nèi)容的印刷資料。

2.播放以老年人主題的健康教育音像資料，每年不少于3種。

3.每年為老年人舉辦健康教育講座不少于4次，其中中醫(yī)藥內(nèi)容不少于2次；舉辦老年健康咨詢活動，全年不少于4場。

4.開展個性化老年健康教育并在健康檔案中體現(xiàn)。

5.有流感、肺炎或新冠肺炎易發(fā)期間開展老年易感人群健康保護和教育的工作記錄。

 

二、預防保健

 

（一）服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)常住65歲及以上老年人。

 

（二）服務(wù)內(nèi)容

1.為老年人建立居民健康檔案、家庭醫(yī)生簽約、并開展早期篩查與干預管理。

2.對老年人群重點慢性病開展早期篩查、早期干預及分類管理。

3.對失能、認知障礙老年人進行早期篩查評估與干預服務(wù)。

4.開展老年人心理健康評估和干預服務(wù)。

5.逐步開展老年人群營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測。

6.對老年常見腫瘤危險因素進行早期干預。

7.對老年人開展口腔健康檢查及口腔健康咨詢活動。

8.對老年易感人群開展健康保護服務(wù)。提供流感疫苗和肺炎疫苗（含新冠肺炎疫苗）預防注射服務(wù)。

9.對有跌倒高危因素的老年人提供跌倒預防干預指導。

10.為65歲及以上老年人提供老年人健康管理、老年人中醫(yī)藥健康管理。

11.根據(jù)患者需求和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)能力為65歲及以上老年人提供體檢、就診、轉(zhuǎn)診及健康教育活動，特別是居家養(yǎng)老的老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，內(nèi)容包括血壓測量、末梢血血糖檢測、康復指導、護理技能指導、保健咨詢、營養(yǎng)改善指導6個方面。

12.為有健康需求的高齡、失能、行動不便的老年人提供上門服務(wù)。

 

（三）服務(wù)流程

 

 

（四）服務(wù)要求

1.為65歲及以上老年人建立居民健康檔案，家庭醫(yī)生簽約。定期更新檔案信息，告知服務(wù)內(nèi)容，加大宣傳，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。

2.對患有高血壓、2型糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性阻塞性肺病等重點慢病的老年患者開展慢病健康管理服務(wù)。

3.對轄區(qū)老年人的健康及目前心理狀況、家庭狀況開展心理健康評估和干預服務(wù)。

4.對老年人開展失能、認知障礙的早期篩查和健康指導。

5.對老年人開展營養(yǎng)狀況評估與健康狀況監(jiān)測服務(wù)。

6.對老年人常見腫瘤危險因素進行早期篩查。

7.對老年人開展口腔健康檢查及口腔健康咨詢活動。

8.每年根據(jù)傳染病流行情況開展相應(yīng)的疫苗接種。

9.有跌倒預防指導工作記錄。

10.為65歲及以上老年人規(guī)范提供老年人健康管理、中醫(yī)藥健康管理和居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，對老年人進行日常能力評估。

11.為高齡、失能、行動不便的老年人提供健康管理、中醫(yī)藥服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支持服務(wù)。

 

（五）服務(wù)指標

1.為老年人開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立健康檔案，提供健康管理服務(wù)。

2.對患有5種重點慢病的老年人開展早期干預與篩查工作，每年至少進行1次健康評估服務(wù)。

3.老年人中醫(yī)藥健康管理率=老年人中醫(yī)健康管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住老年人總數(shù)×100%。

4.65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)率。年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的65歲及以上老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)老年人總數(shù)的比例。（65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人中接受兩次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人總數(shù)×100%。）

5.65歲及以上失能老年人健康服務(wù)率。年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務(wù)的失能老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)接受健康評估的65歲以上失能老年人總數(shù)的比例。（失能老年人健康服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務(wù)的失能老年人人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)接受健康評估的失能老年人人數(shù)×100%。）

 

三、疾病診治

 

（一）服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人

 

（二）服務(wù)內(nèi)容

1.為轄區(qū)老年人提供優(yōu)先、方便、快捷、規(guī)范的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。開展老年綜合征、常見病、多發(fā)病以及慢性病的社區(qū)診療服務(wù)。

2.提供院前急救和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。

3.提供智能化中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)。

4.為轄區(qū)失能、失智、行動不便老年人提供遠程醫(yī)療咨詢、復診，上門送藥、家庭病床服務(wù)等延伸服務(wù)。

 

（三）服務(wù)流程

 

（四）服務(wù)要求

1.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)要設(shè)置能滿足老年常規(guī)診療服務(wù)的診療科室，如全科、中醫(yī)科、口腔等科室。

2.各科室均能提供老年人優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)，建立老年人優(yōu)先掛號、就醫(yī)綠色通道，提供人工服務(wù)窗口。對養(yǎng)老機構(gòu)開設(shè)綠色轉(zhuǎn)診通道，落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

3.家庭醫(yī)生可根據(jù)需要提供老年人個性化簽約服務(wù)包。

4.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)拓展智能化服務(wù)設(shè)備，提供智慧助老、跨越“數(shù)字鴻溝”的診療服務(wù)。

5.按照《全科臨床診療常規(guī)》等診療規(guī)范開展臨床診療服務(wù)活動。

6.提供適老智能化中醫(yī)藥服務(wù)的設(shè)施設(shè)備和適宜技術(shù)。

7.根據(jù)北京市衛(wèi)生健康和醫(yī)療保險等相關(guān)部門要求開展家庭病床服務(wù)。

 

（五）服務(wù)指標

1.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展適老診治病種數(shù)，西醫(yī)全科診治病種數(shù)≥60種、中醫(yī)全科診療病種數(shù)≥50種。

2.根據(jù)《全科臨床診療常規(guī)》要求，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺病、骨關(guān)節(jié)病、消化系統(tǒng)疾病和失眠等常見慢性病癥提供診療服務(wù)。診療服務(wù)記錄規(guī)范、完整（含中醫(yī)藥服務(wù)）。規(guī)范診療率=抽查診療服務(wù)記錄規(guī)范、完整數(shù)/抽查記錄總數(shù)×100%

3.通過體質(zhì)辨識儀、中藥顆粒配方等智能化設(shè)備開展中醫(yī)藥健康服務(wù)記錄。

4.機構(gòu)內(nèi)有人工為老年人提供智能化助老如健康小屋、掛號、打印化驗單、繳費等服務(wù)。

5.院前急救處置規(guī)范。有完整、規(guī)范的院前急救記錄。組織開展針對老年人的院前急救培訓，培訓對象以社區(qū)工作者為主，包括社區(qū)工作人員、志愿者、企事業(yè)單位、警務(wù)工作者、保安等。每年至少1次，培訓記錄完整（有通知、參加人員名單、課件、照片等）。

6.規(guī)范開展家庭病床服務(wù)。有規(guī)范的家庭病床相關(guān)規(guī)章制度、服務(wù)流程；醫(yī)療和護理病歷書寫規(guī)范。

 

四、康復與護理服務(wù)

 

（一）服務(wù)對象

二、三級醫(yī)院治療后，無需住院康復治療，且生命體征平穩(wěn)、有居家或社區(qū)康復需求的老年人。

 

（二）服務(wù)內(nèi)容

1.根據(jù)本機構(gòu)綜合條件和服務(wù)能力，在機構(gòu)中開展神經(jīng)康復、肢體康復、圍手術(shù)期康復和臟器康復服務(wù)，并建立健康檔案及康復檔案。

2.開展康復評定，制定康復計劃。全面了解患者的功能狀況和障礙程度、致殘原因、康復潛力，以確定康復目標和制定康復治療計劃?？祻驮u定包括軀體功能、認知功能、言語（交流）功能、心理精神功能和社會適應(yīng)性等方面，在康復治療過程中康復評定要貫穿始終，分為初期評定、中期評定（一次或可多次）、末期評定，原則上每月評定1次，至少要進行3次。

3.進行康復治療，完善各項康復服務(wù)記錄。通過物理療法（運動療法和物理因子治療）、作業(yè)療法、言語療法、認知訓練、言語吞咽訓練、心理療法、中醫(yī)適宜技術(shù)等各種治療手段，最大限度地改善患者的功能障礙。

4.針對康復患者制定預防二次傷害的預案。

5.提供康復護理服務(wù)。

6.提供轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)介服務(wù)。對于下列情況，應(yīng)進行轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)介，并隨訪轉(zhuǎn)介效果。

⑴ 需要某些特殊檢查或治療，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不能診療時應(yīng)向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二三級醫(yī)療機構(gòu)或康復機構(gòu)轉(zhuǎn)介。

⑵ 病情加重、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，應(yīng)向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二三級醫(yī)療機構(gòu)或康復機構(gòu)轉(zhuǎn)介。

⑶ 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的康復條件不能滿足康復訓練，需要專業(yè)康復儀器、設(shè)備的，轉(zhuǎn)介到有條件的二三級醫(yī)療機構(gòu)或康復機構(gòu)。

⑷ 需要安裝、佩戴假肢、矯形器應(yīng)轉(zhuǎn)介假肢專業(yè)部門或有條件康復機構(gòu)。

7.開展康復知識健康教育。

8.對轉(zhuǎn)入社區(qū)及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后連續(xù)的康復訓練指導。

 

（三）服務(wù)流程

 

（四）服務(wù)要求

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當具備本機構(gòu)提供康復護理服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。

2.從事康復護理的醫(yī)務(wù)人員有相應(yīng)資質(zhì)或經(jīng)過衛(wèi)生健康行政部門組織開展的康復專業(yè)培訓并取得培訓合格證書。

3.可采用住院、門診、居家和互聯(lián)網(wǎng)+遠程服務(wù)四種形式提供康復護理服務(wù)。

4.加強健康宣教，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多有需要的老年人愿意接受康復護理服務(wù)。

5.定期完善初期評定、中期評定、末期評定及訓練記錄等記錄。

6.納入康復護理治療的患者或家屬、監(jiān)護人對康復計劃簽署知情同意書。

7.機構(gòu)有防止患者二次傷害預案及相關(guān)措施。

 

（五）服務(wù)指標

1.建立完善的康復醫(yī)學科工作制度及相關(guān)診療規(guī)范

2.提供康復理療服務(wù)。

3.康復評估、康復計劃內(nèi)容完整。

4.建立雙向轉(zhuǎn)診機制。

 

五、長期照護服務(wù)

 

（一）服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)有居家醫(yī)療服務(wù)需求行動不便的失能、半失能的老年人。

 

（二）服務(wù)內(nèi)容

1.對失能、半失能老年人開展長期護理評估，并定制長期護理協(xié)議服務(wù)包（包括管路護理、創(chuàng)面護理、口腔護理、精神護理、排異護理、基礎(chǔ)護理和康復護理等）。

2.對長期照護老年人提供居家照護相關(guān)健康支持服務(wù)，包括藥事服務(wù)、中醫(yī)藥調(diào)理、心理調(diào)攝、健康指導、飲食指導等。

3.為長期照護老年人提供適宜的慢性病、疾病康復期和終末期姑息治療的家庭病床服務(wù)。

 

（三）服務(wù)流程

 

（四）服務(wù)要求

1.根據(jù)相關(guān)制度和相關(guān)診療護理操作指南在居家診療中的實施醫(yī)療和護理服務(wù)，制定長期照護各項護理服務(wù)管理制度及服務(wù)規(guī)范，完善服務(wù)流程，確保服務(wù)質(zhì)量。

2.結(jié)合實際工作做好老年人能力評估、日常生活活動能力評估、精神狀態(tài)與社會參與能力評估、感知覺與溝通能力評估、老年綜合征罹患情況評估、護理需求等級評定、患者壓瘡（BRADEN）評估等測評工作。

3.制定《家庭護理（治療）知情同意書》（包括老年人和監(jiān)護人有關(guān)倫理、人文和與醫(yī)務(wù)人員照護人員的配合等內(nèi)容）、《家庭護理（治療）操作記錄單》、《家庭病床護理（治療）記錄》等工作文檔，并嚴格管理。

4.執(zhí)行北京市衛(wèi)生健康和醫(yī)療保障等部門相關(guān)家庭病床服務(wù)制度要求。

 

（五）服務(wù)指標

1.制定長照護工作制度。

2.明確的醫(yī)療護理服務(wù)清單及相關(guān)服務(wù)提供。

3.績效考核方案中有長期照護的考核指標。

 

六、安寧療護服務(wù)

 

（一）服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)有需求的生命終末期老年患者及其家屬。

 

（二）服務(wù)內(nèi)容

根據(jù)社區(qū)的人力配置和資源的可及性，提供符合本機構(gòu)能力的安寧療護服務(wù)。

1.提供癥狀控制服務(wù)：在具備常見晚期惡性腫瘤和終末期疾病診療照護技術(shù)及設(shè)備基礎(chǔ)上，開展三階梯鎮(zhèn)痛、呼吸、消化、精神等系統(tǒng)臨床癥狀姑息治療。

2.提供舒適照護服務(wù)：提供具有整體性、連續(xù)性的臨終護理、臨終護理指導與臨終護理咨詢服務(wù)。開展家庭環(huán)境管理、家庭病床管理、口腔護理、導管護理、清潔護理、壓瘡護理、排異護理等照護措施。

3.提供人文關(guān)懷服務(wù)：為患者和家屬提供心理慰藉，疾病和死亡等相關(guān)教育，保持順應(yīng)的態(tài)度度過生命終期。

4.提供轉(zhuǎn)診服務(wù)：在患者病情需要轉(zhuǎn)診時，通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等轉(zhuǎn)診渠道，提供相應(yīng)的轉(zhuǎn)診服務(wù)。

 

（三）服務(wù)流程

 

 

（四）服務(wù)要求

 

1.居家安寧療護：在患者申請預約后的五個工作日內(nèi)完成上門評估并制定診療計劃。病情穩(wěn)定、治療方法在一段時間內(nèi)不變的患者，機構(gòu)可兩周上門服務(wù)1次；當患者病情需要或出現(xiàn)病情變化時，機構(gòu)可增加上門服務(wù)次數(shù)。以家庭病床服務(wù)形式實施治療，治療過程中做好動態(tài)評估。動態(tài)評估包括居家2周、1月、2月生存期、心理需求和社會需求，以及在每次上門服務(wù)時開展疼痛等需求的動態(tài)評估。

2.住院安寧療護：有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展住院安寧療護服務(wù)，患者KPS不大于70分，姑息功能量表（PPS）評估預期生存期不大于6個月，應(yīng)轉(zhuǎn)介住院；患者住院期間如果KPS不大于50分，姑息功能量表（PPS）評估預期生存期不大于3個月，應(yīng)納入安寧療護床位管理。

3.人文關(guān)懷：尊重患者自主權(quán)利，做好患者及家屬的死亡教育、生命回顧、哀傷輔導、公共服務(wù)鏈接社會支持評定等服務(wù)，充分征求患者本人和家屬意愿，讓其自主選擇離世地點，引導患者保持順應(yīng)的態(tài)度度過生命終期，促進患者舒適、安詳、有尊嚴的離世。

4.轉(zhuǎn)診服務(wù)：①KPS不大于50分，且預期生存期不大于3個月的臨終患者出現(xiàn)癥狀控制不佳，患者和家屬有轉(zhuǎn)診需求時，可由居家安寧療護轉(zhuǎn)為住院安寧療護，也可轉(zhuǎn)介至二三級醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)安寧療護中心或相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)。②住院安寧療護患者急性癥狀得到控制，經(jīng)患者及其家屬同意，可再次轉(zhuǎn)為居家安寧療護

 

（五）服務(wù)指標

1.多種形式開展生命觀義診宣傳教育。

2.能開展癥狀控制、舒適照護、人文關(guān)懷、轉(zhuǎn)診服務(wù)。

 

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