3-5成老人感染新冠肺炎沒有癥狀？協(xié)和醫(yī)院醫(yī)生：5招排查不可少
行業(yè)動態(tài)
2020年02月20日
作者：蝸牛故事養(yǎng)老
自新冠疫情爆發(fā)以來，老年人群感染率及死亡率均高于中青年患者。The New England Journal of Medicine（新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊）的文章顯示，在 1 月 22 日之前確診的 425 例患者，中位年齡 59 歲，其中大于 65 歲及以上的老年人，最高占比達 42%。對武漢當(dāng)?shù)匾蛐鹿诓《痉窝兹ナ阑颊叩哪挲g統(tǒng)計，平均年齡為 68-69 歲。他們的特征主要為：有多種慢性疾病、因疾病或藥物影響而導(dǎo)致免疫力低下、衰弱等，在被病毒感染后，患者迅速出現(xiàn)臟器功能衰竭，或原有基礎(chǔ)疾病惡化，甚至死亡。對于功能衰退和 / 或認(rèn)知功能減退的老年人所聚集居住的長期照護機構(gòu)，一旦出現(xiàn)陽性病例，就很有可能引起聚集性發(fā)病，重癥率甚至因病去世的幾率，高于其他處所的情況也是可以預(yù)見的。那么機構(gòu)應(yīng)該怎樣積極應(yīng)對呢？一、提高警惕，加強管理，及時更新相關(guān)官方通告首先要明確老年人是易感人群，怎樣防護都不為過。主要手段包括：阻斷傳染源及切斷傳播途徑。目前已知新冠病毒是可以通過空氣（如氣溶膠，而打噴嚏、咳嗽、說話等形成的飛沫，是非常重要的傳染途徑）、接觸（如粘膜接觸，液體飛濺至眼睛等）、甚至是糞口途徑傳播（手部接觸、馬桶坐便、下水道途徑等），病毒可以人傳人，潛伏期可以長達14天。因此長期照護機構(gòu)必須加強人員流動性管理（老人及員工出入管理、探視管理、供貨人員管理），以及院區(qū)內(nèi)環(huán)境設(shè)施的清潔消毒管理等。封閉式管理，原則上不接待訪客；
老人非必須就醫(yī)外不離院；
不接受新入住老人；
外出老人回院后，接受流行病學(xué)調(diào)查以及不少于 14 天的封閉隔離和密切觀察；
對個人防護措施進行宣教，手衛(wèi)生，健康習(xí)慣，注意通風(fēng)，落實消毒；
建立老人和工作人員健康檔案，每日監(jiān)測體溫和健康登記；
嚴(yán)格人員出入登記制度以及佩戴醫(yī)用外科口罩等。
2020 年 2 月 7 日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了新型冠狀病毒肺炎防控方案（第四版）（http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/573340613ab243b3a7f61df260551dd4.shtml），并在不斷更新。民政部在同一天，也發(fā)布了《養(yǎng)老機構(gòu)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控指南（第二版）》（http://www.mca.gov.cn/article/xw/tzgg/202002/20200200024221.shtml）。上述兩個文件可以提供比較全面的工作指導(dǎo)，在此不贅述。二、根據(jù)機構(gòu)內(nèi)老年人特點實行分層管理，合理使用資源老年人往往缺乏典型的癥狀和體征：30-50% 衰弱老人，即使有嚴(yán)重感染也不會發(fā)熱，但可能出現(xiàn)意識不清、跌倒，食欲減退，進食減少以及原有的基礎(chǔ)疾病加重等表現(xiàn)。認(rèn)知功能障礙，也使老年人不能準(zhǔn)確地與醫(yī)務(wù)人員交流，必須盡早依靠實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)等客觀指標(biāo)來評估危險程度。在全面評估的基礎(chǔ)上，對老年人實施風(fēng)險分層是非常重要的。目前很多長期照護機構(gòu)將老年人分為活躍、半依賴和全依賴三個層級，并以此為基礎(chǔ)分配照護資源。而在新冠疫情下，因潛伏期可長達 2 周，必須進行更加細致的追蹤式評估，才有可能早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少重癥率和病死率；另一方面，也可以早隔離，減少院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。1. 老年人由于外周循環(huán)差、體溫調(diào)節(jié)能力下降等原因，只測量額溫或肢體皮溫可能難以敏感反應(yīng)其真實體溫變化，推薦測量腋溫。需要說明的是，雖然口溫或肛溫更加準(zhǔn)確，但考慮到老人認(rèn)知功能以及實際配合能力和易行性等因素，不作為首要推薦，有條件的機構(gòu)可以嘗試。腋溫測量可以使用水銀體溫表，建議專人專用；如果共用電子腋溫表，則需要嚴(yán)格使用酒精消毒。如果腋下有較多汗液，應(yīng)該擦干后再測量；測量過程中要保證老人夾緊體溫表。2. 重新定義老年人的發(fā)熱：對于老年人來說，不能籠統(tǒng)的把發(fā)熱定義為體溫超過 37.2 攝氏度。衰弱老年人應(yīng)該經(jīng)常測量基礎(chǔ)體溫，如果發(fā)現(xiàn)體溫高于基礎(chǔ)體溫 1.1 攝氏度、或口溫大于 37.2 攝氏度，就要考慮存在發(fā)熱了。3. 建議每日晨起空腹及午后測量體溫，每日兩次，飯后半個小時內(nèi)不要測量，以避免食物的熱動力效應(yīng)影響體溫。正常人每日的液體攝入量應(yīng)該為體重 × 30ml，以 60kg 的老人為例，每日的液體攝入量應(yīng)該為 1800ml 以上，包括水、粥、水果、蔬菜等；尿量每日也不應(yīng)該低于 500ml。如果通過連續(xù)觀察，發(fā)現(xiàn)老人食量減少，飲水量減少為正常時候的一半以上，尿量不足 500ml 等情況時，必須立即警惕起來，積極查找原因，給予必要的干預(yù)。千萬不要等到老人出現(xiàn)脫水、血壓下降等情況時才發(fā)現(xiàn)。病毒感染的老人在缺水的情況下病情進展會更加迅速，很容易出現(xiàn)心、腎功能的衰竭。非昏迷的老人，每日的睡眠時間是相對固定的，如果發(fā)現(xiàn)老人出現(xiàn)嗜睡、叫不醒、晝夜顛倒等情況異于平日，一定要提高警惕，因為感染的老人很有可能出現(xiàn)譫妄，而譫妄可以表現(xiàn)為興奮，也可以表現(xiàn)為淡漠。睡眠時間的長短是很容易忽視的觀察指標(biāo)，建議在每個老人的床頭貼上表格來嚴(yán)格記錄。有無憋氣感、活動范圍是否明顯下降、有無全身乏力、肌肉酸痛、咽痛、咳嗽、腹瀉等臨床表現(xiàn)，可以采用向老人宣教，請他們每日自我報告，以及看護人員每日詢問兩種方式結(jié)合起來，減少誤漏報的情況。還可以監(jiān)測心率、血壓等，有條件的機構(gòu)建議監(jiān)測指氧飽和度變化（SaO2），低于90%的時候需要重視。(五)還要注意其他需要鑒別的情況，主要包括：
吞咽功能障礙引起的誤吸性肺炎：進食及飲水時有無嗆咳，進餐后口內(nèi)有無食物殘留，咽隱窩處有無明顯唾液聚集，或左右咽隱窩唾液量不等，這些是最初步的觀察指標(biāo)，可以通過這種簡單的觀察來初步判定發(fā)熱及咳嗽，有無誤吸性肺炎的可能性；
失禁的老人有可能出現(xiàn)泌尿系感染，引起全身不適，需要注意觀察尿液氣味、渾濁度以及外陰清潔度等；
其他呼吸道感染，包括細菌性肺炎、流感引起的肺部感染等，也是在冬季發(fā)病率較高，需要警惕的。如果能夠監(jiān)測外周血白細胞、中性粒細胞和淋巴細胞水平更有助于診斷。還必須要提醒的是，有些老人本身已經(jīng)存在間質(zhì)性肺炎，可能是年齡相關(guān)的，也可能是反復(fù)誤吸造成的，在診斷新發(fā)肺炎的時候一定要準(zhǔn)備好既往的胸片或 CT，通過對比可以更加準(zhǔn)確診斷肺炎是不是新發(fā)的。
基于上述內(nèi)容，長照機構(gòu)應(yīng)該至少配備兩個層級的評估監(jiān)管人員。第一層級的巡回人員（巡醫(yī)、巡護人員），應(yīng)該主要負責(zé)監(jiān)督和收集老人身邊的照護者提供的關(guān)鍵信息，強調(diào)時效性和全面性，避免遺漏和延遲；對危急情況作出快速反應(yīng)并上報；第二層級的主管人員，應(yīng)該全面掌握每一個老人的綜合評估結(jié)果，對疾病、功能狀況、認(rèn)知能力等均有良好的基線資料，再結(jié)合巡回人員每日提供的健康情況記錄及時發(fā)現(xiàn)問題并早期干預(yù)。這種雙層管理模式有利于早期發(fā)現(xiàn)老人的異常，并加強了各方人員的聯(lián)動。三、公開信息，積極尋求社會、政府及醫(yī)療資源救助如果一旦有疑似或陽性病例出現(xiàn)，強烈建議長照機構(gòu)立即公開信息，配合相關(guān)部門追蹤接觸史、傳播途徑、主要癥狀以及病情變化等，除了向相關(guān)部門上報之外，還要做好院內(nèi)老人的隔離、防護以及安撫工作等。在尋求社會幫助上千萬不要猶豫，只有聚集更多的物資和人力資源，才能幫助全部老人度過難關(guān)。尤其要謹(jǐn)防在人力不足的情況下，發(fā)生忽視其他未染病老人的基礎(chǔ)疾病變化的情況，努力將損失降到最低。如果需要醫(yī)療救助，建議尋求正規(guī)的遠程醫(yī)療救助，例如北京醫(yī)學(xué)會主辦的 “北京市新型冠狀病毒感染肺炎線上醫(yī)生咨詢平臺” 活動（https://wap.peopleapp.com/article/5095788/4991387?from=singlemessage&isappinstalled=0），聚集了全北京千余名醫(yī)生進行網(wǎng)絡(luò)咨詢活動，同時也建議積極通過政府資源進行求助。四、加強心理關(guān)懷，科學(xué)應(yīng)對，消除恐慌情緒本次新冠肺炎傳染性強，但大部分病患癥狀輕微，湖北省境內(nèi)的死亡率在 2% - 4% 左右，近日也有 91 歲老人治愈出院的好消息。既往的美國老年人肺炎研究結(jié)果顯示，肺炎和流感是第 6 位的死因，老年人占全部肺炎住院患者的 70% 。下呼吸道感染占因感染住院的老人的 46%，而感染的死亡率在住院老年人中可高達 48% 。住院患者中肺炎引起的死亡率是其他疾病的 1.5 倍。由此可見，無論是細菌感染還是病毒感染，老年人的肺炎死亡率均是很高的。新冠肺炎也并不是死亡率 100% 的恐怖疾病，反而有大部分患者在抗病毒以及加強支持治療后，可以痊愈。所以，消除恐慌，建立戰(zhàn)勝病毒的信心很重要，科學(xué)應(yīng)對，心情樂觀才更有助于增強自身的免疫力。長照機構(gòu)可以通過語音宣講、熟悉的照護者參與等方式，快速使老人穩(wěn)定情緒；也可以聯(lián)系家人，通過電話及視頻問候、鼓勵等方式給予援助。影響老年人免疫功能的另一個重要因素是營養(yǎng)狀態(tài)，在提供常規(guī)飯菜不便的情況下，可以考慮使用罐裝營養(yǎng)粉等全營養(yǎng)制劑及時補充營養(yǎng)物質(zhì)。最后向大家推薦 2 月 1 日，鐘南山院士帶領(lǐng)的廣州呼吸健康研究院研究團隊，發(fā)布關(guān)于新型冠狀病毒感染肺炎的居家康復(fù)及防護策略中提出的4S呼吸康復(fù)原則：簡單（Simple）、安全（Safe）、滿意（Satisfy）、節(jié)省（Save）。總之，天助自助，在這場大疫面前，積極發(fā)揮主觀能動性，我們一定可以想出更適合自己的辦法！歡迎大家交流抗冠心得。延伸閱讀：附地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)防控指南及員工行為守則實例北京大興區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)新型冠狀病毒肺炎疫情防控指南（試行）1，建立疫情防控工作機制。養(yǎng)老機構(gòu)負責(zé)人全面負責(zé)防控工作，制定應(yīng)急預(yù)案。2，建立 24 小時應(yīng)急值守，確保通訊暢通，按要求及時上報信息，不得遲報、瞞報、漏報。3，實行全封閉管理，暫停接待外來人員探視和接收老年人新入住。通過公告、電話、短信、微信、郵件等多種方式，向老年人家屬發(fā)布養(yǎng)老機構(gòu)疫情防控安排和相關(guān)服務(wù)通知，在養(yǎng)老機構(gòu)主要出入口張貼防控告示。4，暫停來訪咨詢接待業(yè)務(wù)、上門居家服務(wù)、志愿服務(wù)和社會實踐等活動。5，當(dāng)?shù)卣咔轫憫?yīng)解除前，原則上已離京員工，在疫情解除前不得歸院。如現(xiàn)已歸院，應(yīng)上交返京車票，做好歸院前體檢，做好隔離工作。6，加強門衛(wèi)值班，安排專人每天對所有出入人員進行實名登記并測量體溫，詢問并記錄旅行史、健康狀況等。有以下任意一種情況者禁止進入：7，確因特殊情況需外出的老年人返回時，應(yīng)當(dāng)詳細填寫在外活動情況，并在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)隔離區(qū)觀察 14 天無異常后返回生活區(qū)。8，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)應(yīng)當(dāng)設(shè)置隔離觀察室，配置相應(yīng)的防護用品（防護服、醫(yī)用口罩、手套等），配備必要生活和護理服務(wù)條件；有條件的設(shè)置隔離區(qū)和消毒室。9，加強老年人心理調(diào)節(jié)，做好正面宣傳教育，為居室內(nèi)老年人提供電視、廣播、閱讀等文化娛樂服務(wù)，及時轉(zhuǎn)移老年人注意力，紓解焦慮恐懼情緒，引導(dǎo)其保持正常作息、規(guī)律生活。對在隔離區(qū)觀察的老年人要給予重點關(guān)懷。10，利用電話、網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代通訊手段為老年人提供與親屬間的親情化溝通服務(wù)。積極做好和家屬的溝通解釋工作，緩解家屬緊張情緒，爭取家屬理解和支持。11，每日居室巡查，觀察了解老年人健康狀況，有記錄。12，每日老年人居室通風(fēng)（不宜少于30分鐘）。13，每日早晚測量入住老年人和工作人員體溫，并做好記錄。14，每日提醒或協(xié)助老年人做好洗漱、沐浴等個人清潔衛(wèi)生，勤洗手；保持老年人口腔、身體、衣物、床單元及居室清潔衛(wèi)生；做好失能、半失能老年人排泄物和嘔吐物的消毒清洗工作。15，有條件的養(yǎng)老機構(gòu)，鼓勵老年人開展適宜的戶外活動，加強身體鍛煉，增強抵抗力。16，暫停室內(nèi)集體活動、集中康復(fù)；暫停集體用餐，改為送餐至老年人居室。17，工作人員上崗前做好戴口罩等防護準(zhǔn)備，為老年人配發(fā)并指導(dǎo)其正確使用口罩等防護用品。正確佩戴醫(yī)用外科口罩或N95口罩，口罩原則上應(yīng)當(dāng)一次性使用，口罩沾濕后應(yīng)當(dāng)及時更換；必要時使用醫(yī)用橡膠手套等防護措施；在接觸每位老年人前、后，均應(yīng)當(dāng)洗手或手消毒，避免交叉?zhèn)魅尽?/span>18，合理調(diào)整安排工作人員的作息時間，加強工作人員心理調(diào)節(jié)。非一線工作人員要盡量減少到老年人居室及老年人公共區(qū)域走動。19，嚴(yán)格執(zhí)行食品安全管理規(guī)定，嚴(yán)把食品采購關(guān)，工作人員避免前往販賣活禽或野生動物的市場。20，確保養(yǎng)老機構(gòu)生活用品、耗材、食品、基本藥品的保障供應(yīng)，及時清理超過有效期的各類物品。一次性手套，圍裙，口罩，紙巾等作為應(yīng)急套件，放在醒目處，以便立即可以使用。21，辦公區(qū)域、服務(wù)場所各種開關(guān)按鈕、扶手等設(shè)施設(shè)備，廚房、洗衣房、垃圾處理場所（存放點）及后勤保障設(shè)施設(shè)備和物品每日不少于2次定時消毒。22，廢棄口罩等一次性用品，應(yīng)當(dāng)用醫(yī)用酒精噴霧消毒（或84消毒液浸泡消毒30分鐘后）后密封，丟棄至專用的 “ 有害垃圾 ” 或 “ 醫(yī)療垃圾 ” 桶內(nèi)。23，老年人若出現(xiàn)新型冠狀病毒感染可疑癥狀（包括發(fā)熱、咳嗽、咽痛、胸悶、呼吸困難、輕度納差、乏力、精神稍差、惡心嘔吐、腹瀉、頭痛、心慌、結(jié)膜炎、輕度四肢或腰背部肌肉酸痛等），應(yīng)立即通知家屬并協(xié)助轉(zhuǎn)送定點醫(yī)院診治，及時向當(dāng)?shù)丶部貦C構(gòu)和民政部門報告。老年人及其陪護人員應(yīng)始終佩戴口罩，并盡量避免乘坐公共交通工具。24，工作人員若出現(xiàn)新型冠狀病毒感染可疑癥狀的，應(yīng)立即停止其工作，督促其到指定醫(yī)療機構(gòu)診治。25，出現(xiàn)入住老年人或工作人員確診感染的，要落實疫情監(jiān)測報告責(zé)任，及時向當(dāng)?shù)丶部貦C構(gòu)和民政部門報告；協(xié)助疾控機構(gòu)對密切接觸者（接觸的其他老年人及工作人員等）開展排查并實施 14 天居家或集中醫(yī)學(xué)觀察；每日至少進行 2 次體溫測定，隨訪健康狀況，指導(dǎo)其監(jiān)測自身情況變化，并隨時做好記錄；協(xié)助當(dāng)?shù)丶部貦C構(gòu)做好養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)清潔消毒工作。26，經(jīng)確診非新型冠狀病毒感染及其他傳染疾病的老年人，需返回養(yǎng)老機構(gòu)繼續(xù)入住的，應(yīng)在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)隔離區(qū)觀察 14 天無異常后入住；參與陪同護送的工作人員也應(yīng)實施 14 天居家或隔離區(qū)觀察。27，做好檔案歸檔整理。及時收集市、區(qū)、機構(gòu)內(nèi)部各類文件，數(shù)據(jù)統(tǒng)計表，每日巡查、測體溫、消毒等記錄，照片，電子文件等，分門別類歸檔，確保工作期間的檔案材料應(yīng)收盡收。為做好新型冠狀病毒肺炎疫情的防控工作，保障員工生命安全和身體健康、保障養(yǎng)護中心的有序運行，進一步規(guī)范員工的行為，特制定此行為守則。1，佩戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生(1) 員工佩戴口罩前，嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，進行手衛(wèi)生；(2) 員工從家到養(yǎng)護中心必須佩戴防護口罩，進入園區(qū)前，配合安保人員做好體溫監(jiān)測、手衛(wèi)生；(4) 正確處理口罩，用過的口罩嚴(yán)格按照醫(yī)療垃圾分類進行處理，不可隨意丟棄，口罩處理后，進行手衛(wèi)生，再佩戴新的口罩；員工每日自行監(jiān)測兩次體溫，并進行記錄，腋溫、耳廓、額等體表溫度≥37.0℃，口溫≥37.3℃要立即上報部門負責(zé)人和老年病科，嚴(yán)格按照老年病科醫(yī)生意見進行就醫(yī)和進一步流行病學(xué)調(diào)查，同時進行自我隔離。員工下班后，及時回到居所，為保證自身及家人的安全，不隨意外出，在居所或家里不接待外來人員，做好自我隔離措施。1，工作期間，保持環(huán)境衛(wèi)生清潔，保證營造安全的衛(wèi)生環(huán)境；2，按照消毒隔離的要求，對各區(qū)域每日進行地面、物表、空氣消毒。1，員工在打餐過程中，不可摘掉口罩，以免飛沫污染餐食；2，用餐時注意保持地面和餐臺的衛(wèi)生，用餐結(jié)束注意將餐盤放在指定位置；1，乘坐公共交通工具上下班員工，必須佩戴口罩，不可隨意亂摸；2，自行開車上下班員工，必須佩戴口罩，車輛每日按時開窗通風(fēng)。1，不信謠、不傳謠，不制造任何恐慌氛圍和傳遞恐慌信息，所有言論均以政府官方信息和養(yǎng)護中心正式通知為依據(jù)；2，對自己的言行高度負責(zé)，不做任何有損養(yǎng)護中心形象的言論和行為舉止。此行為準(zhǔn)則適用于新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間。北京協(xié)和醫(yī)院新型冠狀病毒感染大眾防護問答
https://ncov-h5.yibaomd.com/ncov/v2重磅！《協(xié)和新型冠狀病毒肺炎防護手冊》正式發(fā)布https://mp.weixin.qq.com/s/s8FtYBXQvhL7hLi3WLZUKg作者介紹
謝海雁
北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生，副主任醫(yī)師，長年從事老年患者診療及照顧工作。研究領(lǐng)域為老年綜合評估、老年營養(yǎng)等。清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共健康研究中心合作研究員、清華大學(xué)interRAI（國際化老年評估工具）中國研究團隊成員。
醫(yī)學(xué)碩士，燕達金色年華健康養(yǎng)護中心總經(jīng)理。具有綜合三甲醫(yī)院臨床及醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)教學(xué)工作20余年，10余年大型醫(yī)養(yǎng)康結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)及社區(qū)養(yǎng)老運營管理經(jīng)驗。燕達金色年華健康養(yǎng)護中心防新型冠狀病毒領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)人。
蝸牛故事組建了一個湖北省養(yǎng)老機構(gòu)抗疫物資需求群，為在湖北地區(qū)，特別是武漢當(dāng)?shù)氐酿B(yǎng)老機構(gòu)，提供公益協(xié)助。協(xié)助內(nèi)容包括: 1. 透過多方渠道，尋找合適物資供應(yīng)商，對接食材及防疫產(chǎn)品供應(yīng)及采購，在有需要及有供應(yīng)的情況下，提供有限度物資捐贈及支援。有需要的湖北各養(yǎng)老機構(gòu)、防疫用品供應(yīng)商、物資捐贈機構(gòu)、行業(yè)機構(gòu)、以及其他想為此出一分力的企業(yè)、個人，請?zhí)砑游⑿?: snailYL_online，進入湖北省養(yǎng)老機構(gòu)抗疫互助群。一齊為打贏這場看不見的戰(zhàn)疫，盡我們一份綿力。
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